PKV Selbstbehalt: Wie hoch sollte die Selbstbeteiligung sein?

Ein Selbstbehalt bedeutet, dass du einen vertraglich vereinbarten Teil deiner erstattungsfähigen Krankheitskosten selbst trägst.

Grundsätzlich gilt:

• ein höherer Selbstbehalt kann den Versicherungsbeitrag senken
• dafür steigt dein finanzielles Risiko im Krankheitsfall
• Selbstbehalte können als fester Jahresbetrag oder prozentual gestaltet sein
• bei Angestellten beteiligt sich der Arbeitgeber nicht am Selbstbehalt
• Beitragsrückerstattung und Selbstbehalt müssen gemeinsam betrachtet werden
• eine spätere Reduzierung des Selbstbehalts kann eine Gesundheitsprüfung erfordern
• neben offensichtlichen Selbstbehalten können Tarife auch indirekte oder „versteckte“ Eigenanteile enthalten

Für die verpflichtende Krankheitskostenvollversicherung sind absolute und prozentuale Selbstbehalte für ambulante und stationäre Heilbehandlungen gesetzlich so zu begrenzen, dass ihre Auswirkung grundsätzlich höchstens 5.000 Euro pro Kalenderjahr und versicherter Person beträgt.

Das bedeutet aber ausdrücklich nicht, dass ein Selbstbehalt von 5.000 Euro automatisch sinnvoll wäre.

Selbstbehalt und Selbstbeteiligung werden in der privaten Krankenversicherung meistens synonym verwendet.

Das Prinzip ist einfach:

Du vereinbarst mit dem Versicherer, einen bestimmten Teil deiner Krankheitskosten selbst zu übernehmen.

Im Gegenzug kalkuliert der Versicherer normalerweise einen niedrigeren monatlichen Beitrag.

Einfaches Beispiel

Du hast einen Tarif mit:

600 Euro jährlichem Selbstbehalt.

Innerhalb des Jahres entstehen dir erstattungsfähige Behandlungskosten von:

250 Euro.

Dann trägst du diese 250 Euro selbst.

Entstehen dir dagegen beispielsweise:

1.400 Euro erstattungsfähige Kosten,

trägst du bei einem klassischen absoluten Selbstbehalt von 600 Euro grundsätzlich die ersten 600 Euro selbst.

Der darüber hinausgehende erstattungsfähige Anteil wird entsprechend den Tarifbedingungen vom Versicherer übernommen.

Wichtig ist dabei immer:

Der Selbstbehalt ändert nicht automatisch die versicherten Leistungen.

Er bestimmt zunächst, welchen Anteil der erstattungsfähigen Kosten du selbst trägst.

Ob eine Behandlung überhaupt erstattungsfähig ist, richtet sich weiterhin nach den Versicherungsbedingungen.

Nicht jeder PKV-Selbstbehalt funktioniert gleich.

1. Absoluter Selbstbehalt

Das ist die wahrscheinlich bekannteste Variante.

Du übernimmst beispielsweise die ersten:

300, 600 oder 1.000 Euro

der erstattungsfähigen Kosten eines Kalenderjahres selbst.

Erst oberhalb der vereinbarten Grenze beteiligt sich der Versicherer entsprechend den Tarifbedingungen.

2. Prozentualer Selbstbehalt

Hier übernimmst du einen bestimmten Prozentsatz jeder Rechnung.

Zum Beispiel:

20 Prozent Eigenanteil, maximal 500 Euro pro Jahr.

Bei einer erstattungsfähigen Rechnung von 200 Euro würdest du zunächst 40 Euro selbst tragen.

Bei mehreren Rechnungen summieren sich diese Eigenanteile, bis die tariflich vereinbarte Höchstgrenze erreicht ist.

3. Selbstbehalt nur für bestimmte Leistungsbereiche

Ein Tarif kann den Selbstbehalt auch auf einzelne Leistungsbereiche beschränken.

Beispielsweise:

• ambulante Leistungen
• Medikamente
• Heilpraktikerleistungen
• Zahnersatz

Andere Leistungsbereiche können davon ausgenommen sein.

Deshalb reicht die Aussage:

„Der Tarif hat 600 Euro Selbstbehalt“

allein noch nicht aus.

Du musst wissen:

Wo genau greift dieser Selbstbehalt?

4. Versteckte Selbstbehalte

Nicht jeder Eigenanteil steht groß mit der Überschrift „Selbstbehalt“ im Tarif.

Auch Leistungsbegrenzungen können dazu führen, dass du regelmäßig Kosten selbst tragen musst.

Zum Beispiel durch:

• begrenzte Erstattung bestimmter Heilmittel
• feste Preisverzeichnisse
• prozentuale Erstattung bestimmter Leistungen
• Begrenzungen bei Zahnersatz
• Einschränkungen auf bestimmte Höchstbeträge

Deshalb schaue ich bei einer PKV nicht nur auf die Zahl neben dem Wort Selbstbehalt.

Ich schaue auf die gesamte mögliche Eigenbeteiligung.

Für die Krankheitskostenvollversicherung enthält § 193 VVG eine gesetzliche Grenze.

Die betragsmäßige Auswirkung der vereinbarten absoluten und prozentualen Selbstbehalte für ambulante und stationäre Heilbehandlungen darf grundsätzlich 5.000 Euro pro Kalenderjahr und versicherter Person nicht überschreiten.

Für Beihilfeberechtigte wird diese Grenze entsprechend dem nicht durch Beihilfe abgedeckten Anteil angepasst.

Das ist eine rechtliche Höchstgrenze.

Sie beantwortet aber nicht die wirtschaftliche Frage.

Nur weil ein hoher Selbstbehalt erlaubt ist, bedeutet das noch lange nicht, dass er sinnvoll ist.

Mit einem Selbstbehalt übernimmt der Versicherer kleinere Kosten nicht mehr vollständig selbst.

Dadurch reduziert sich das erwartete Leistungsvolumen des Tarifs.

Der Versicherer kann dafür grundsätzlich einen niedrigeren Beitrag kalkulieren.

Vereinfacht:

Mehr Eigenrisiko für dich = weniger Risiko für den Versicherer = niedrigerer Beitrag.

Aber genau hier entsteht häufig ein Denkfehler.

Ein Tarif mit 70 Euro weniger Monatsbeitrag ist nicht automatisch 70 Euro günstiger.

Du musst die mögliche Selbstbeteiligung gegenrechnen.

Eine einfache erste Vergleichsrechnung lautet:

Monatsbeitrag × 12 + jährlicher Selbstbehalt

Damit erhältst du eine Art maximale jährliche Belastung aus Beitrag und tariflichem Selbstbehalt.

Das ist noch keine vollständige Wirtschaftlichkeitsrechnung, weil beispielsweise Arbeitgeberzuschuss, Steuer und Beitragsrückerstattung fehlen.

Aber es ist erheblich sinnvoller, als nur Monatsbeiträge nebeneinanderzustellen.

Beispiel

Tarif A

Monatsbeitrag: 800 Euro

Selbstbehalt: 0 Euro

Jährlicher Beitrag:

9.600 Euro

Tarif B

Monatsbeitrag: 730 Euro

Selbstbehalt: 900 Euro

Jährlicher Beitrag:

8.760 Euro

Maximale Belastung inklusive Selbstbehalt:

9.660 Euro

Plötzlich ist der vermeintlich 70 Euro günstigere Tarif im ungünstigen Leistungsjahr sogar etwas teurer.

Natürlich hast du nicht jedes Jahr automatisch den kompletten Selbstbehalt.

Aber genau diese Rechnung zeigt:

Ein niedrigerer Monatsbeitrag allein sagt nichts darüber aus, ob der höhere Selbstbehalt wirtschaftlich sinnvoll ist.

Bei Angestellten verändert der Arbeitgeberzuschuss die Rechnung erheblich.

Der Arbeitgeber beteiligt sich grundsätzlich am zuschussfähigen PKV-Beitrag bis zu den gesetzlichen Grenzen.

Am Selbstbehalt beteiligt er sich dagegen nicht.

Nehmen wir wieder unser Beispiel.

Tarif A

Beitrag:

800 Euro monatlich

Angenommen, der Arbeitgeber trägt davon in diesem vereinfachten Beispiel die Hälfte.

Dein Anteil:

400 Euro monatlich

beziehungsweise:

4.800 Euro jährlich.

Tarif B

Beitrag:

730 Euro monatlich

Dein angenommener Anteil:

365 Euro monatlich

beziehungsweise:

4.380 Euro jährlich.

Du sparst beim eigenen Beitrag also:

420 Euro pro Jahr.

Dafür hast du jetzt aber:

900 Euro Selbstbehalt.

Im Jahr, in dem du den Selbstbehalt vollständig ausschöpfst, beträgt deine Belastung damit:

5.280 Euro.

Das wären in diesem vereinfachten Beispiel 480 Euro mehr als bei Tarif A.

Natürlich gelten in der Praxis Arbeitgeber-Höchstzuschüsse und die konkrete Zuschussfähigkeit des Beitrags.

Aber das Prinzip ist entscheidend:

Ein Angestellter spart durch einen höheren Selbstbehalt häufig nur einen Teil der Beitragsreduzierung, trägt den zusätzlichen Selbstbehalt aber vollständig selbst.

Deshalb würde ich bei Angestellten bei hohen Selbstbehalten besonders genau rechnen.

Mehr zur PKV als Arbeitnehmer findest du unter Private Krankenversicherung für Angestellte .

Für Selbstständige sieht die Rechnung anders aus.

Sie tragen ihren PKV-Beitrag grundsätzlich selbst.

Es gibt keinen normalen Arbeitgeber, der die Hälfte des Beitrags übernimmt.

Dadurch kommt eine Beitragsreduzierung durch einen höheren Selbstbehalt vollständig beim Selbstständigen an.

Beispiel:

Der Selbstbehalt steigt von:

600 auf 1.200 Euro.

Zusätzliches maximales Eigenrisiko:

600 Euro pro Jahr.

Dadurch reduziert sich der Versicherungsbeitrag um:

70 Euro monatlich.

Beitragsersparnis pro Jahr:

840 Euro.

Für einen Selbstständigen kann diese Konstellation wirtschaftlich interessant sein, weil er 840 Euro sicheren Beitrag spart und dafür maximal 600 Euro zusätzlichen tariflichen Selbstbehalt übernimmt.

Aber auch das ist noch keine vollständige Entscheidung.

Beitragsrückerstattung, Steuer, Liquidität und die Tarifqualität gehören ebenfalls dazu.

Vor allem musst du die 1.200 Euro jederzeit problemlos aus deinen Rücklagen zahlen können.

Mehr zu dieser Zielgruppe findest du unter PKV für Selbstständige .

Wenn zwei Tarife unterschiedliche Selbstbehalte haben, würde ich niemals nur den reinen Versicherungsbeitrag vergleichen.

Eine konservative Rechnung kann so aussehen:

Monatsbeitrag + jährlicher Selbstbehalt ÷ 12

Beispiel:

Tarifbeitrag:

650 Euro monatlich

Selbstbehalt:

600 Euro jährlich

600 Euro ÷ 12 = 50 Euro.

Damit beträgt die mögliche monatliche Belastung bei vollständiger Ausschöpfung des Selbstbehalts rechnerisch:

700 Euro.

Das ist kein zusätzlicher Versicherungsbeitrag.

Es ist lediglich eine sinnvolle Vergleichsgröße.

Bei Angestellten sollte für diese Rechnung nicht einfach der volle Tarifbeitrag verwendet werden, sondern der eigene Beitrag nach Arbeitgeberzuschuss plus der vollständig selbst zu tragende Selbstbehalt.

Genau deshalb kann derselbe Tarif für einen Selbstständigen wirtschaftlich anders aussehen als für einen Angestellten.

Diese beiden Dinge werden häufig vermischt.

Selbstbehalt

Der Selbstbehalt ist vertraglich vereinbart.

Du trägst einen bestimmten Teil der Kosten grundsätzlich selbst.

Beitragsrückerstattung

Eine Beitragsrückerstattung kann bei bestimmten Tarifen gezahlt werden, wenn du innerhalb eines Jahres keine oder nur bestimmte Versicherungsleistungen beanspruchst.

Manche Tarife kombinieren beides.

Dann kann es passieren, dass du gleichzeitig:

• einen Selbstbehalt hast
• kleinere Rechnungen selbst bezahlst
• zusätzlich eine Beitragsrückerstattung erhalten kannst

Das kann attraktiv aussehen.

Es macht die Rechnung aber auch komplexer.

Eine Senkung des Tarifbeitrags durch einen höheren Selbstbehalt kann außerdem die mögliche Beitragsrückerstattung beeinflussen, wenn diese beispielsweise in Monatsbeiträgen berechnet wird.

Deshalb würde ich immer das Gesamtpaket vergleichen.

Das ist eine andere Frage als der tarifliche Selbstbehalt.

Auch ohne tariflichen Selbstbehalt kann es sinnvoll sein, kleinere Rechnungen nicht einzureichen, wenn dadurch eine attraktive Beitragsrückerstattung erhalten bleibt.

Das ist dann aber eine freiwillige wirtschaftliche Entscheidung.

Beim tariflichen Selbstbehalt ist dagegen von vornherein vereinbart, welchen Teil der Kosten du selbst trägst.

Beide Effekte sollten in einer PKV-Beratung sauber voneinander getrennt werden.

Und ganz wichtig:

Eine mögliche Beitragsrückerstattung oder ein Selbstbehalt sollte niemals dazu führen, dass du medizinisch notwendige Behandlungen oder sinnvolle Vorsorge aufschiebst.

Gesundheit sollte nicht davon abhängen, ob man gerade noch 400 Euro Selbstbehalt „sparen“ möchte.

Auch steuerlich solltest du Beitrag und Selbstbehalt nicht gleichsetzen.

Der Bundesfinanzhof hat entschieden, dass selbst getragene Krankheitskosten aufgrund eines vereinbarten Selbstbehalts keine Krankenversicherungsbeiträge sind und deshalb nicht als entsprechende Sonderausgaben abgezogen werden können.

Eine mögliche Berücksichtigung als außergewöhnliche Belastung unterliegt wiederum eigenen gesetzlichen Voraussetzungen.

Das bedeutet:

Wenn du deinen Versicherungsbeitrag durch einen höheren Selbstbehalt reduzierst, verschiebt sich ein Teil deiner möglichen Belastung von:

Versicherungsbeitrag

zu:

selbst getragenen Krankheitskosten.

Auch deshalb sollte eine reine Beitragsersparnis nicht isoliert betrachtet werden.

Bei individuellen steuerlichen Fragen gehört die konkrete Situation natürlich zum Steuerberater.

Das ist einer der Punkte, den ich vor Vertragsabschluss prüfen würde.

Denn eine Reduzierung des Selbstbehalts bedeutet aus Sicht des Versicherers:

Du möchtest künftig mehr Risiko auf den Versicherer übertragen.

Damit handelt es sich grundsätzlich um eine Leistungsausweitung.

Bei einer späteren Reduzierung des Selbstbehalts kann deshalb in vielen Tarifen erneut eine Gesundheitsprüfung erforderlich sein.

Bei inzwischen aufgetretenen Erkrankungen kann eine Reduzierung dadurch schwieriger werden oder mit einem Risikozuschlag verbunden sein.

Deshalb finde ich Tarife besonders interessant, bei denen der Selbstbehalt möglichst flexibel angepasst werden kann.

Die Frage lautet vor Abschluss also nicht nur:

„Wie hoch ist der Selbstbehalt heute?“

Sondern auch:

„Kann ich ihn später wieder reduzieren – und wenn ja, unter welchen Bedingungen?“

Das ist ein Detail, das langfristig enorm wichtig werden kann.

Ein klar definierter Selbstbehalt von beispielsweise 600 Euro ist transparent.

Du weißt:

Im ungünstigen Fall kann dieser Betrag auf dich zukommen.

Schwieriger finde ich Tarife, bei denen Eigenanteile an vielen verschiedenen Stellen entstehen.

Zum Beispiel:

• nur 80 Prozent Erstattung bestimmter Leistungen
• begrenzte Höchstbeträge
• Preisverzeichnisse
• Einschränkungen bei Heilmitteln
• reduzierte Zahnleistungen
• Begrenzung bestimmter Hilfsmittel

Dann existiert möglicherweise gar kein großer, sichtbar ausgewiesener Selbstbehalt.

Trotzdem können im Leistungsfall erhebliche Eigenkosten entstehen.

Für mich gilt:

Ein transparenter Selbstbehalt ist leichter planbar als unklare Leistungslücken.

Darauf gibt es keine pauschale Zahl.

Ich würde die Höhe anhand von fünf Fragen bestimmen.

1. Wie viel Beitrag spare ich wirklich?

Nicht:

„Der Tarif kostet 70 Euro weniger.“

Sondern:

Wie viel spare ich pro Jahr tatsächlich?

2. Wie stark steigt mein maximales Eigenrisiko?

Steigt dein Selbstbehalt um 1.000 Euro, der Beitrag sinkt aber nur um 250 Euro im Jahr, wäre das für mich wirtschaftlich wenig überzeugend.

3. Bin ich Angestellter oder Selbstständiger?

Für Angestellte ist ein hoher Selbstbehalt oft weniger attraktiv, weil der Arbeitgeber am Beitrag beteiligt ist, am Selbstbehalt jedoch nicht.

Für Selbstständige kann eine höhere Selbstbeteiligung eher sinnvoll sein, weil die gesamte Beitragsersparnis bei ihnen ankommt.

4. Kann ich den Betrag jederzeit problemlos bezahlen?

Ein Selbstbehalt gehört aus meiner Sicht nicht auf die Kreditkarte.

Wenn dich eine unerwartete Rechnung über 1.500 Euro finanziell aus der Bahn werfen würde, solltest du keinen Tarif wählen, bei dem genau dieses Eigenrisiko realistisch auftreten kann.

5. Kann ich den Selbstbehalt später flexibel reduzieren?

Diese Frage wird häufig vergessen.

Mit 30 Jahren und hohem Einkommen kann ein größerer Selbstbehalt problemlos erscheinen.

Mit 50 Jahren, Familie oder gesundheitlichen Veränderungen kann die Situation anders aussehen.

Deshalb ist Flexibilität für mich wichtiger als die letzten 15 Euro Beitragsersparnis.

Beispiel 1: Angestellter mit hohem Selbstbehalt

Ein Angestellter könnte zwischen zwei Tarifen wählen.

Tarif A hat einen moderaten Selbstbehalt.

Tarif B spart 60 Euro Monatsbeitrag, verlangt dafür aber einen deutlich höheren Selbstbehalt.

Von den 60 Euro Beitragsersparnis kommen bei hälftigem Arbeitgeberzuschuss vereinfacht möglicherweise nur rund 30 Euro beim Arbeitnehmer an.

Der zusätzliche Selbstbehalt liegt dagegen vollständig bei ihm.

Meine Einschätzung: Genau rechnen. Der niedrigere Monatsbeitrag kann optisch attraktiver wirken, als er wirtschaftlich tatsächlich ist.

Beispiel 2: Selbstständiger mit guten Rücklagen

Ein wirtschaftlich stabiler Selbstständiger kann durch einen höheren Selbstbehalt 80 Euro Beitrag im Monat sparen.

Das sind:

960 Euro im Jahr.

Das zusätzliche maximale Eigenrisiko gegenüber der Alternative beträgt beispielsweise 600 Euro.

Meine Einschätzung: Kann wirtschaftlich sinnvoll sein, sofern Tarifqualität, Rücklagen und langfristige Flexibilität stimmen.

Beispiel 3: Niedriger Beitrag, aber viele versteckte Eigenanteile

Tarif A kostet 50 Euro weniger als Tarif B.

Auf den ersten Blick wirkt Tarif A günstiger.

Dann zeigt die Bedingungsanalyse:

Bei bestimmten Heilmitteln, Zahnersatz und weiteren Leistungen bestehen zusätzliche Begrenzungen.

Meine Einschätzung: Nicht nur den offiziellen Selbstbehalt vergleichen. Die gesamten Bedingungen entscheiden darüber, wie hoch dein tatsächliches Eigenrisiko ist.

Ich würde die Entscheidung nicht ideologisch treffen.

Ein Selbstbehalt ist weder grundsätzlich gut noch schlecht.

Er ist ein Werkzeug.

Richtig eingesetzt kann er:

• deinen laufenden Beitrag reduzieren
• kleine Risiken sinnvoll bei dir belassen
• gerade für Selbstständige wirtschaftlich interessant sein

Falsch eingesetzt kann er:

• einen Tarif nur optisch billig machen
• bei Angestellten den Arbeitgeberzuschuss unnötig reduzieren
• hohe Eigenkosten verursachen
• später schwer wieder reduzierbar sein

Deshalb lautet meine Regel:

Versichere die Risiken, die du nicht sinnvoll selbst tragen kannst – und übernimm nur so viel Selbstbehalt, wie wirtschaftlich wirklich sinnvoll und dauerhaft tragbar ist.

Bevor du dich für einen Tarif entscheidest, würde ich diese Punkte beantworten:

• 1. Wie hoch ist der Selbstbehalt pro Jahr?
• 2. Gilt er für alle Leistungen oder nur bestimmte Bereiche?
• 3. Gibt es zusätzlich prozentuale Eigenanteile?
• 4. Gibt es indirekte oder versteckte Selbstbehalte?
• 5. Wie stark reduziert der Selbstbehalt tatsächlich meinen Beitrag?
• 6. Wie sieht die Rechnung im maximalen Leistungsjahr aus?
• 7. Wie wirkt sich mein Arbeitgeberzuschuss darauf aus?
• 8. Welche Beitragsrückerstattung ist vorgesehen?
• 9. Kann ich den Selbstbehalt später reduzieren?
• 10. Ist dafür eine neue Gesundheitsprüfung notwendig?
• 11. Kann ich den maximalen Eigenanteil jederzeit aus meinen Rücklagen zahlen?
• 12. Passt der Tarif auch ohne die reine Beitragsersparnis zu meinen Leistungsanforderungen?

Wenn diese Fragen sauber beantwortet sind, wird die Entscheidung deutlich einfacher.